ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЛИЧНОЙ КАРТОЧКИ УЧЕТА
СРЕДСТВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

                                            Лицевая сторона личной карточки

Организация (предприятие) ООО "МИР"
                          ─────────────────────────

                           ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА N 55
                    учета средств индивидуальной защиты

                           Сведения о работнике

Фамилия  Иванов                                                     Пол   м
        ──────────────────────────────                                  ─────────────────────
Собственное имя  Иван  Отчество (если таковое имеется)  Иванович    Рост    178
                ──────                                 ───────────       ────────────────────
Табельный номер __________________________________________________  Размер: _________________
                                                                    одежды       52
Структурное подразделение отдел программно-технического обеспечения         ─────────────────
                          ────────────────────────────────────────  обуви         44
Профессия (должность) администратор сетей                                 ───────────────────
                      ────────────────────────────────────────────  головного убора _________
Код профессии (должности) по                                        противогаза _____________
Общегосударственному классификатору Республики Беларусь             респиратора _____________
"Профессии рабочих и должности служащих"         20075              рукавиц _________________
                                         ─────────────────────────  перчаток ________________
Дата поступления на работу     01.07.2016
                           ───────────────────────────────────────
Дата изменения профессии (должности) _____________________________
Предусмотрено по установленным нормам:

   Наименование средств  
  индивидуальной защиты  	    Классификация (маркировка) средств   
    индивидуальной защиты по защитным    
свойствам или конструктивным особенностям	 Единица 
измерения	Количество	Срок 
носки	
          1              	                     2                   	    3    	     4    	   5 	
Халат из хлопчатобумажной
антистатической ткани    	                   ЗМиЭс                 	   шт.   	     1    	 18  	

Главный бухгалтер (бухгалтер)         Подпись 02.07.2016 А.А.Петрова
                              ─────────────────────────────────────────────
                              (личная подпись, дата, расшифровка подписи)
Согласовано:
специалист отдела кадров              Подпись 02.07.2016 С.А.Бумага
                         ──────────────────────────────────────────────────
                              (личная подпись, дата, расшифровка подписи)
руководитель
структурного подразделения            Подпись 02.07.2016 Р.А.Раскин
                           ────────────────────────────────────────────────
                              (личная подпись, дата, расшифровка подписи)

специалист по охране труда            Подпись 02.07.2016 А.В.Ковалев
                           ────────────────────────────────────────────────
                              (личная подпись, дата, расшифровка подписи)
лицо, ответственное
за выдачу средств
индивидуальной защиты                 Подпись 02.07.2016 А.А.Смирнов
                      ─────────────────────────────────────────────────────
                              (личная подпись, дата, расшифровка подписи)
Ознакомлен:
работник                              Подпись 02.07.2016 И.И.Иванов
                      ─────────────────────────────────────────────────────
                              (личная подпись, дата, расшифровка подписи)

                                          Оборотная сторона личной карточки

  Наименование средств   
 индивидуальной защиты   	Классификация (маркировка)   
средств индивидуальной защиты
по защитным свойствам или    
конструктивным особенностям  	                          Выдано                    	                           Возвращено                 	
		   дата   	количество	% износа	стоимость	 расписка  
 работника 
в получении	дата	количество	% износа	стоимость	расписка
сдавшего	 расписка 
кладовщика
 в приемке	
          1              	              2              	     3    	    4     	    5   									
Халат из хлопчатобумажной
антистатической ткани    	             ЗМиЭс           	02.07.2016	    1     	    0   	  150000 	  ПОДПИСЬ